TỜ KHAI ĐĂNG KÝ NHÃN HIỆU

13/01/2020

Ban hành theo Thông tư số 16/2016/TT-BKHCN ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ Khoa học và Công nghệ.  Phụ lục A - Mẫu số 04-NH:  Tờ khai đăng ký nhãn hiệu

TỜ KHAI

ĐĂNG KÝ NHÃN HIỆU

 
    Kính gửi:  Cục Sở hữu trí tuệ
                    386 Nguyễn Trãi, Hà Nội
 
 
Chủ đơn dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ xem xét đơn và cấp Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu*
 
 

 DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)
                                                   
 
 
 
 
 
 
 
 
— Đơn tách: Đơn này được tách ra từ đơn số:                                      Ngày nộp đơn:
j                                                NHÃN HIỆU                                                  

Mẫu nhãn hiệu

                                

 
 
 
 
                        

 

Loại nhãn hiệu yêu cầu đăng ký

 
— Nhãn hiệu tập thể      
— Nhãn hiệu liên kết 
— Nhãn hiệu chứng nhận   
Mô tả nhãn hiệu:
Màu sắc:
Mô tả:
 
 
 
 
 
k                                                      CHỦ ĐƠN
(Tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu)
Tên đầy đủ:
Địa chỉ:
Địa chỉ liên hệ (nếu có):
Điện thoại:                                            Fax:                                     Email:
— Ngoài chủ đơn khai tại mục này còn có những chủ đơn khác khai tại trang bổ sung
l                                                                             ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN
 
Mã đại diện: 
— là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn
— là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được uỷ quyền của chủ đơn
— là người khác được uỷ quyền của chủ đơn                                                                                             
Tên đầy đủ:
Địa chỉ:
Điện thoại:                                            Fax:                                     Email:
m     YÊU CẦU HƯỞNG QUYỀN ƯU TIÊN CHỈ DẪN VỀ ĐƠN (CÁC ĐƠN) LÀ CĂN CỨ ĐỂ XÁC ĐỊNH NGÀY ƯU TIÊN
— Theo đơn (các đơn) đầu tiên nộp tại Việt Nam
— Theo đơn (các đơn) nộp theo Công ước Paris
— Theo thoả thuận khác:
 
Số đơn
 
Ngày nộp đơn
 
Nước nộp đơn
 
n                                                       PHÍ, LỆ PHÍ
Loại phí, lệ phí Số đối tượng tính phí Số tiền
—  Lệ phí nộp đơn đơn  
—  Phí phân loại quốc tế về nhãn hiệu ..... nhóm  
    —  Mỗi nhóm có trên 6 sản phẩm/dịch vụ (từ sản phẩm/dịch vụ thứ 7 trở đi ) ..... sản phẩm/dịch vụ  
—  Phí  thẩm định yêu cầu hưởng quyền ưu tiên                                                    ..... yêu cầu/đơn ưu tiên  
—  Phí công bố đơn đơn  
— Phí tra cứu phục vụ việc thẩm định đơn      ..... nhóm  
    —  Mỗi nhóm có trên 6 sản phẩm/dịch vụ (từ sản phẩm/dịch vụ thứ 7 trở đi ) ..... sản phẩm/dịch vụ  
—  Phí thẩm định đơn .....nhóm  
    —  Mỗi nhóm có trên 6 sản phẩm/dịch vụ (từ sản phẩm/dịch vụ thứ 7 trở đi ) ..... sản phẩm/dịch vụ  
Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:                                                                         
Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản):
               
 
 
o                  CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN
 
Tài liệu tối thiểu:
— Tờ khai, gồm...trang x ...bản (có danh mục sản phẩm, dịch vụ mang nhãn hiệu)
— Mẫu nhãn hiệu, gồm.......mẫu
— Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ)
Tài liệu khác:
— Giấy uỷ quyền bằng tiếng ...............           
    — bản gốc  
    — bản sao (— bản gốc sẽ nộp sau
                    — bản gốc đã nộp theo đơn số:..........................................)
    — bản dịch tiếng Việt, gồm ....... trang   
— Tài liệu xác nhận được phép sử dụng các dấu hiệu đặc biệt (biểu tượng, cờ, huy hiệu, con dấu…), gồm.......trang
— Tài liệu xác nhận quyền đăng ký nhãn hiệu 
— Tài liệu xác nhận thụ hưởng quyền đăng ký từ người khác
— Quy chế sử dụng NH tập thể/chứng nhận, gồm.......trang x .......bản
— Tài liệu chứng minh quyền ưu tiên
— Bản sao đơn đầu tiên, gồm.......bản
— Bản dịch tiếng Việt, gồm.......bản
— Giấy chuyển nhượng quyền ưu tiên
— Bản đồ khu vực địa lý
— Văn bản của Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương cho phép sử dụng địa danh hoặc dấu hiệu khác chỉ nguồn gốc địa lý của đặc sản địa phương
— Có tài liệu bổ trợ khai tại trang bổ sung

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)
 
 
—
 
—
—
 
—
—
—
—
—
—
 
—
—
—
—

 
Cán bộ nhận đơn
(ký và ghi rõ họ tên)
—
—
—
—
—
 
—                                                                                           
 
 

p                   DANH MỤC VÀ PHÂN LOẠI HÀNG HOÁ, DỊCH VỤ MANG NHÃN HIỆU**
(Ghi tuần tự từng nhóm theo Bảng phân loại quốc tế về hàng hoá, dịch vụ theo Thoả ước Ni-xơ; sử dụng dấu “;” giữa các sản phẩm, dịch vụ trong nhóm; kết thúc mỗi nhóm ghi tổng số sản phẩm/dịch vụ trong nhóm đó)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
q                 MÔ TẢ TÓM TẮT ĐẶC TÍNH CỦA HÀNG HÓA/DỊCH VỤ ĐƯỢC CHỨNG NHẬN
                                               (đối với nhãn hiệu chứng nhận)
— Nguồn gốc địa lý:
 
 
 
— Chất lượng:
 
 
 
— Đặc tính khác:
 
 
r                                                  CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN
Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Khai tại:……….ngày…… tháng……năm……
                                                                                                    Chữ ký, họ tên chủ đơn/đại diện của chủ đơn
                                                                                                      (ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Còn......trang bổ sung
 
Trang bổ sung số:

 
 
k                                                              CHỦ ĐƠN KHÁC
(Ngoài chủ đơn thứ nhất đã khai tại trang đầu tiên)
Tên đầy đủ:
 
Địa chỉ:
 
Điện thoại:                                             Fax:                                     Email:
— Có yêu cầu cấp phó bản Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu
Tên đầy đủ:
 
Địa chỉ:
 
Điện thoại:                                             Fax:                                     Email:
— Có yêu cầu cấp phó bản Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu
Tên đầy đủ:
 
Địa chỉ:
 
Điện thoại:                                             Fax:                                     Email:
— Có yêu cầu cấp phó bản Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu
Tên đầy đủ:
 
Địa chỉ:
 
Điện thoại:                                             Fax:                                     Email:
— Có yêu cầu cấp phó bản Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu
o                                                             CÁC TÀI LIỆU KHÁC
(Khai chi tiết từng loại tài liệu: tên, số trang . . . )
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Còn ...... trang bổ sung
 
 
Chú thích:
* Trong Tờ khai này, chủ đơn/đại diện của chủ đơn đánh dấu "x" vào ô vuông — nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp.
**Chú thích: Nếu người nộp đơn không tự phân loại hoặc phân loại không chính xác thì Cục Sở hữu trí tuệ sẽ thực hiện việc này và người nộp đơn phải nộp phí phân loại theo quy định.

Văn Bản Pháp Luật